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Hospitalist的三個典範轉移:從專責切入,從品質重生,從勞動永續
 
 
Hospitalist的三個典範轉移
-從專責切入,從品質重生,從勞動永續
  許甯傑  2016/5
 
 
 


  Hospitalist的概念與名稱發表於1996年美國新英格蘭雜誌(New England Journal of Medicine)1,主要由內科和家醫科醫師組成,專職於照顧住院病人,與傳統以門診為主的醫師不同的是,這些醫師摒除門診及檢查業務,專心投入於照顧住院病患,這是「專責」的第一個典範轉移(Paradigm shift)。

​目前在美國有超過三分之二的醫院聘用hospitalist來照顧住院病人,在面臨住院醫師人數工作時數保障的大趨勢下,hospitalist人數倍數成長,根據2014年的統計,美國從事hospitalist的醫師已達44000人,超越心臟科(cardiology)與一般外科(general surgery),對美國醫界的生態產生巨大的變化。

    Hospitalist最初形成的背景是能提供更有效率的住院醫療,包括能降低平均住院日及住院花費,這是受到醫院經營者與保險公司歡迎的,在財務誘因之下,許多醫院開始雇用hospitalist,取代傳統門診醫師照顧住院病人的角色,同時,門診醫師因為不必花時間跋涉到醫院看病人,使得門診可以約診更多病患,收入相對提高,因此門診醫師雖然不滿意自己的功能被hospitalist取代,卻也樂見其成。

 
定義hospitalist

        要研究hospitalist這個議題,必須先對hospitalist下定義。最傳統的定義來自創造這個名詞的Robert Wachter醫師,他在1999年對hospitalist下了一個操作型定義:當一位醫師從門診醫師手上把病人接手過來(hand-off),並且這位醫師至少花25%的工作時間照顧住院病患,符合以上兩條件者,可稱作hospitalist 2。十年之後,新英格蘭雜誌在2009年統計全美國hospitalist數量時,採用了一個新的定義:若醫師向保險公司申報之費用,超過90%以上來自住院病患,即可定義為hospitalist,代表其業務專注於住院醫療3。以上兩個定義,已完全說明了hospitalist的工作模式、場所及服務對象。美國目前主要的hospitalist model也符合當初Wachter的預測。4
 
財務與效率優勢出發

        早期hospitalist制度發表的研究,重點都在強調平均住院天數(Length of stay)和住院費用(hospitalization cost)的降低,而死亡率及再住院率往往顯示沒有差異,前者意味著效率的提升,後者意味著醫療品質並未被犧牲。

    緊接著single center,就開始出現multicenter研究,最具代表性者,當推新英格蘭雜誌在2007年發表,以Medicare資料庫,跨46家醫院(有coding醫師科別的資料),共7萬6千多名病人的研究,這篇研究比較了hospitalist、一般內科(general internist)和家庭醫學科醫師(family physician)照顧一般疾病(肺炎、尿道感染、急性缺血性中風等)的表現,發現hospitalist在平均住院日和住院成本方面優於一般內科醫師,但只有平均住院日優於家醫科醫師,死亡率和再住院率三者都無差別。6 Hospitalist確實比較有效率,但照護結果差不多。換言之,品質一樣,但hospitalist是更有效率的模式。


第二個典範轉移:改造流程、提升品質

        Hospitalist雖然打著「效率」起家,但當平均住院日和住院花費降低到一個瓶頸之後,財務已不再是重點,hospitalist開始思考自己的定位和價值,提出許多相關議題,也積極參與各項品質提升運動。

        頭一槍,還是由祖師爺Wachter在2002年發表的single center研究,在推行hospitalist制度2年後,發現除了降低平均住院日和費用之外,住院死亡率、30日內死亡率以及60日內死亡率,都有顯著下降,此外,10日再住院率沒有差異。5這是hospitalist開創者指出的一條路,它的劃時代意義是:成本降低並不代表要犧牲品質,成本與品質的追求是有可能同時達成的。

        隨後,Peterson在2009年發表了一篇Systemic review,將重點放在outcome和quality measures,回顧品質較好的效能比較研究,並以疾病別將研究分類,萃取其中有提到的quality measure和outcome data。7 這是首次將視野放大到這些研究是否有測量品質指標(而非只比較結果),可以說是一大進步。以肺炎(pneumonia)病人為例,Rifkin et al (2007)發現hospitalist有較高比例會預防性施打肺炎鏈球菌疫苗,以及給予病患靜脈栓塞的預防措施8。以鬱血性心衰竭(congestive heart failure, CHF)病人為例,數篇研究指出hospitalist有較高比例會紀錄心室輸出分率(ejection fraction),會給予ACEI/ARB藥物的比例也較高,多科會診則較少。

   隨後在2010年,Wachter領導的UCSF團隊發表了一篇以急性心肌梗塞(acute myocardial infarction, AMI),、心臟衰竭(CHF)和肺炎三個美國已公開使用之出品質監測指標的疾病,分析加州209家醫院,計算missed quality opportunities(MQO)(定義:missed number of indicators / eligible patient number x 100%)。9 在AMI方面,有hospitalist的醫院在Aspirin和ACEI/ARB使用上的MQO較少,在CHF方面,有hospitalist的醫院,心室輸出分率記錄上的MQO較少,在肺炎方面各項指標沒有顯著差異。這個研究,將品質提高到「醫院層級」來比較,雖然某些指標顯示hospitalist較佳,但並未能回答:是因為醫院重視品質指標而廣泛採用hospitalist來達成?還是hospitalist本身就能直接貢獻這些品質差異?

     回到品質的概念,Donabedian早在1966年就提出品質的三個構念:結構(structure)、過程(process)、結果(outcome)。關於hospitalist的品質研究都偏重於過程面和結果面,研究者也眼尖地發現了這個缺憾!White等人在2011發表了一篇以Donabedian的SPO架構作系統性回顧的大作,作者提出了如何評估hospitalist的quality of care的概念性架構(圖 1)10。這個架構,包括病人需求、醫師特性、制度本身以及照護結果。這篇研究啟發了研究者目前實證欠缺的是甚麼,以及未來研究的方向要往哪去。

        第二個「品質」的典範轉移仍是進行式,這一個志同道合的團體,總是在自我反省中前進,尋找更多創新的可能性,令人佩服。
 


圖1. 出處: White HL, Glazier RH. BMC Med 2011;9:58 (open access)
 
 
第三個典範轉移:勞動保障、追求永續
 
    Hospitalist由於在排班上提供了醫院一個24小時運作的團隊,對於病人安全與醫院品質改善,應該都是正面的。但對於醫師本身,則隱含了「過勞」的隱憂。
 
        結構是品質的基礎,hospitalist迄今對於結構面的探討才剛起步,而這些結構面問題(人員編制、訓練、技術要求、支援團隊、排班、工時、照顧床數等)是地基,是支持整個制度的能持續存在的關鍵,如同過去的研究已先蓋好大樓,但現在才開始研究地基,順序顛倒,甚是僥倖。反觀台灣如果要學習美國推廣hospitalist,必須要先下功夫把地基研究好,我們追求的目標是:這棟蓋在台灣的大樓可以一百年屹立不搖。
 
        在2016年三月的美國住院醫學年會上,祖師爺Watcher登高一呼,挑戰目前僵化的排班制度,獲得在場多數人的掌聲。近年來,台灣的醫師工時與過勞問題越來越受到重視,正好是重新審視醫師勞動條件與排班制度的好機會。
 
        Hospitalist的概念,可以在傳統責任制的「過勞」與傳統輪班制的「片斷」中,破壞後尋得一個新的平衡點,追求一個可以永續的工作型態,Hospitalist制度走在一切勞動保障的最前端,這個創新的制度有希望把醫師的勞動條件帶往另一個新的典範,這無異是整個醫界的福音。


References
  1. Wachter RM, Goldman L. The emerging role of ”hospitalist” in the American health care system. N Eng J Med 1996;335:514-517
  2. Pantilat SZ, Alpres A, Wachter RM. A new doctor in the House: Ethical issues in hospitalist systems. JAMA 1999;282:171-174.
  3. Kuo YF, Sharma G, Freeman JL, et al. Growth in the care of older patients by hospitalist in the United States. N Eng J Med 2009;360:1102-1112.
  4. Wachter RM. An introduction to the hospitalist model. Ann Intern Med 1999;130:338-342.
  5. Auerbach AD, Wachter RM, Katz P, et al. Implementation of a voluntary hospitalist service at a community teaching hospital: improved efficiency and patient outcomes. Ann Intern Med 2002;137:859-865.
  6. Lindenauer PK, Rothberg MB, Pekow PS, et al. Outcomes of care by hospitalist, general internist, and family physicians. N Eng J Med 2007;357:2580-2600.
  7. Peterson MC. A systemic review of outcomes and quality measures in adult patients cared for by hospitalists vs nonhospitalists. Mayo Clin Proc 2009;84:248-254.
  8. Rifkin WD, Burger A, Holmboe ES, et al. Comparison of hospitalist and nonhospitalist regarding core measures of pneumonia care. Am J Manag Care 2007;13:129-132.
  9. Vasilevskis EE, Knebel RJ, Dudley RA, et al. Cross-sectional analysis of hospitalist prevalence and quality of care in California. J Hosp Med 2010;5:200-207.
  10. White HL, Glazier RH. Do hospitalist physicians improve the quality of inpatient care delivery? A systemic review of process, efficiency and outcome measures. BMC Med 201​1;9:58.
 
 
  • 許甯傑
    作者 / 常務理事 許甯傑
    資歷 / 現任台大醫院創傷醫學部主治醫師
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